Prescription (sauf bilan dépistage démence)

Formulaire de prescription:

Nom du prescripteur (obligatoire)

Adresse mail du prescripteur (obligatoire)

Gsm ou téléphone du prescripteur (obligatoire)

Coordonnées du médecin traitant ou du prescripteur (obligatoire)

Coordonnées INAMI du médecin prescripteur (si applicable)

Nom du prestataire auquel est adressé la demande (obligatoire)

Coordonnées du patient (obligatoire)

Bref descriptif de la situation clinique (obligatoire)

Merci de bien vouloir réaliser (obligatoire) (CTRL+clic pour une sélection multiple)

Descriptif éventuel du type de suivi ou du type d’évaluation

Fréquence éventuelle du suivi ou de l’évaluation (obligatoire)

Durée éventuelle du suivi (obligatoire)

Merci de me faire parvenir un rapport écrit (obligatoire) (CTRL+clic pour une sélection multiple)