Prescription (sauf bilan dépistage démence)

Nom du prescripteur (obligatoire)

Adresse mail du prescripteur (obligatoire)

Gsm ou téléphone du prescripteur (obligatoire)

Coordonnées du médecin traitant ou du prescripteur (obligatoire)

Coordonnées INAMI du médecin prescripteur (si applicable)

Nom du prestataire auquel est adressé la demande (obligatoire)

psychologue de première ligne (convention INAMI)En fonction des disponibilitésPsychiatrePsychologueOlivier Ciarlan, psychologueLaura Dewalque, psychologueValérie Follet, psychologueMélanie Malmedier, psychologueFrédéric Peters, psychologueMonika Sochacz, psychologueElise Royen, sexologueDr Gladys Mikolajczak, psychiatreDr Martin Desseilles, psychiatreDr Géraldine Wildemeersch, psychiatre

Coordonnées du patient (obligatoire)

Bref descriptif de la situation clinique (obligatoire)

Merci de bien vouloir réaliser (obligatoire) (CTRL+clic pour une sélection multiple)

A déterminerUne prise en charge psychiatriqueUn suivi de psychologie cliniqueUne évaluation psychopathologiqueUne évaluation neuropsychologique

Descriptif éventuel du type de suivi ou du type d’évaluation

Fréquence éventuelle du suivi ou de l’évaluation (obligatoire)

A évaluer après les premières séances1 fois par semaine1 fois tous les 15 jours1 fois par mois

Durée éventuelle du suivi (obligatoire)

A évaluer après les premières séances1 mois3 mois6 mois1 année

Merci de me faire parvenir un rapport écrit (obligatoire) (CTRL+clic pour une sélection multiple)

Au terme du suivi ou de l’évaluationAprès 4 séancesAprès 8 séances1 fois par mois